日前，患有腎結石的林先生從廈門市第一醫院出院時感到欣喜和意外，原來他因這個疾病曾兩次住院，但這次住院時間從以往的7天縮短到了1天，費用也降低了近四分之一。近兩年，在廈門，和林先生有同感的患者越來越多，這得益于廈門市醫保部門創新探索的醫保支付方式改革下的“日間病種”結算方式。

黨的二十屆三中全會提出，深化醫保支付方式改革，完善大病保險和醫療救助制度，加強醫保基金監管。為從源頭上深化醫保支付方式改革，福建省廈門市率先推動以區域點數法總額預算和按病種分值付費（DIP）（以下簡稱DIP）為主的多元復合式醫保支付方式改革，打造了“1個體系，2項機制，3方協同”的醫保基金分配“廈門樣本”，該做法在2022年國家醫保局組織的全國DIP支付方式改革交叉評估中榮獲第一名，并獲2023年福建省改革創新項目評審第一名。

一個醫保支付體系，確保醫保基金“分得準”

“過去醫保基金分配采用‘基數+預算增長率’的預算模式，容易導致醫保基金支出大于收入，引發基金穿底風險。”廈門市醫療保障局工作人員說。

為讓每一分“救命錢”都用在刀刃上，廈門在全國率先建立醫保基金DIP精算分配體系。該體系一方面推動了醫保基金支出預算精細化管理，另一方面率先創新覆蓋門診及住院的分組支付模式。據了解，醫保基金并非“收多少支多少”，通過構建基金支出精算平衡模型，每年從醫療供給、就醫需求、基金收支三個維度進行平衡測算。此外，通過大數據聚類，廈門將全市醫療服務分為6458個住院病種組、7625個門診診療服務及病種組、12類基層醫師組，并根據資源消耗不同確定分值，將醫保基金預算精準分配至各個醫院。醫院患者疾病越嚴重、資源消耗越大、醫師服務量越多，獲得的醫保基金就越多。

面對需要長期住院的精神病、癌癥晚期治療、腦血管意外康復等11個日均費用穩定且需長期住院的病種，廈門則采用床日付費方式并細化疾病治療分期，形成急慢分期支付體系，破解長期住院病人被推諉的難題。廈門某醫院醫生由衷地表示：“這一舉措讓住院投訴大幅減少，提高了醫療效率和減少了醫療服務資源消耗，提高了醫院病床周轉率，減少了病人術前術后等待時間。”

兩項評價審核機制，確保醫保基金“用得好”

有業內人士坦言，過去醫保部門推行按診療項目付費模式，“醫院做越多、醫保給越多”，容易導致醫院通過小病大治、大檢查大治療等過度診療方式創收，不僅浪費醫保基金，參保人也疲于應付各種多余的診療項目。

如何由“數量”考核轉向“質量”評價，促進醫療機構高質量發展？廈門用創新建立DIP評價及審核機制，精準調節基金分配，創新多維度綜合評價機制進行回答。

過去醫保考核主要側重醫療費用和就診次數的增長，改革后更注重醫院服務質量綜合性評價。廈門針對醫院的不同管理環節、服務場景建立了精細化的評價考核體系，將考核結果與醫保基金支付掛鉤，通過診療能力、運行質效、綜合管理三大維度100余項評價指標，重點關注成本管理、參保人滿意度等方面，對醫療服務進行全流程立體式考核評價，年底根據評價結果對醫院總得分進行正向加成或反向扣減，評價越高調增越多，則醫院獲得的醫保基金越多，引導醫院提質增效。

據了解，為當好“裁判員”，廈門還將監管關口前移，創新全周期審核監測機制，由“事后”監管轉向“事中”審核。改革前，醫保、衛健部門對醫院的監管主要放在醫療及收費行為發生后，處理違規問題取證時間長、難度大，耗人耗時耗力。改革后，廈門創新“費用+病種+特例單議”相結合的DIP全鏈條審核機制，從收費真實性、診斷準確性、診療合理性三方面開展全周期審核監測，對醫療行為實時跟蹤、實時審核、實時提醒，對違規費用及高套分數實時拒付，幫助醫院及醫生及時規范醫療行為，實現“源頭治理”。

三方管理協同模式，確保醫保基金“管到位”

醫院“掙分值”的結果，就是醫保患者看病更省錢。中國婦女報全媒體記者在采訪中發現，改革前醫院的考核管理職能分散在醫保、衛健等多個部門，由于管理導向不同，部分考核指標相互交叉或矛盾，系統性治理效果不佳。廈門率先探索建立了DIP多部門協同治理新模式，與衛健、醫院深度融合，共同促進醫療行為標準化、過程管理精細化、結果運用高效化。

針對群眾看病難、看病貴等煩心事，立足醫保領域綜合治理，廈門大力推進“三醫協同”，破除體制性障礙，全國首創定點醫療機構醫保基金績效管理辦法，在全市DIP區域總額內，疊加建立“優勞多得、優績優酬”的基金分配正向激勵機制。通過設置“醫藥服務、改革協同、組織管理、信息建設、示范宣傳”五維評價指標并賦予相應點值，納入價值支付范疇。年底根據績效目標執行情況，計算出各醫療機構獲得的績效點值，與DIP總額疊加支付給各試點醫療機構。

標準一致是協同管理、深化改革的基礎，廈門醫保、衛健及醫院通過共同編制數據、病案、醫院管理三部DIP管理指南，統一數據采集、病種歸組、臨床及醫院管理標準。

為了達到醫保基金使用更高效、衛健績效考核更科學、醫院良性運轉更規范的三方共贏，各部門將DIP相關指標評價結果進行多方運用：醫保部門通過評價結果提升醫保基金使用質效；衛健部門將DIP評價相關指標納入公立醫院績效考核，有效提升醫療安全和服務水平；醫院加快建立DIP下現代醫院管理新模式，將病種成本管理、三四級手術占比等納入內部績效考核，引導醫院建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，突出優勞優酬，推動醫院從“粗放式增收”向“精細化增效”轉變。

“兩提一降”讓群眾就醫體驗越來越好

電影《我不是藥神》曾經引發熱議，并推動了全國各地實施了藥品零加成政策，破解了“以藥養醫”的頑疾，有效減輕了群眾就醫負擔。然而，仍有醫院為增加收入，把“以藥養醫”轉嫁為“以械養醫”“以查養醫”，導致醫療費用增長過快、醫保被動買單、群眾就醫體驗感不佳，“看病難”“看病貴”隱形變異為“看病煩”問題。

對群眾而言，醫保支付是調節醫療服務行為、引導醫療資源配置的重要杠桿，更是群眾獲得高質量醫療保障的迫切需要。廈門將DIP由單一的醫保支付功能擴展到基金監管、績效評價及醫院管理等醫保綜合治理領域，避免了單項改革易導致“按下葫蘆浮起瓢”的醫改困境，破解了醫保基金可持續性減弱、費用支付精細度不高、分級診療助推力不足“三大難題”，在保障參保人權益、控制醫保基金不合理支出等方面取得了積極成效。

來自廈門市醫療保障局的一組數據顯示，廈門全市醫療費用增幅由改革前的19.82%降至年平均8.86%；2023年全市平均住院天數7.4日，低于全國8.8日的平均水平；提高醫保基金使用效率、提升廈門地區整體醫療水平的“兩提”直接導致“一降”——讓群眾看病降費得實惠，近三年全市住院患者CMI（消費者用藥信息）標化例均費用下降5.1%，個人自付比例下降2.2%。廈門醫保平均繳費費率為省內最低，同時大到三級醫院，小到普通門診部，參保人就醫全病種均可醫保報銷，異地就醫也無需“打折”，實現了以較低的征繳費率保障了較高的醫保待遇，真正減輕了參保人就醫負擔，切實增進了民生福祉。

廈門市醫療保障局負責人表示，下一步，將動態調整好醫療服務價格，在群眾能接受、醫院能發展、基金能負擔之間尋求最大的公約數。力爭為全國深化醫療服務價格改革提供更多更好、可復制可推廣的“廈門實踐”。（中國婦女報全媒體記者 吳軍華）